来源：上海高院

　　重疾险本是大病面前的“救命钱”，

　　可“投保容易理赔难”却屡屡上演。

　　医院已确诊重疾，

　　保险公司却以“诊疗手段

　　与保险合同约定不符”为由拒赔，

　　这种情况该怎么办？

　　近日，上海市普陀区人民法院（以下简称普陀区人民法院）审理了这样一起人身保险合同纠纷案件。

　　案情回顾

　　2021年9月，王小姐为自己购买了一份终身重疾险，保险合同约定：王小姐作为投保人和被保险人，若初次确诊恶性肿瘤轻症，可以获得30%的保险金赔付，且豁免确诊后的剩余各期保险费。

　　2024年4月，王小姐因身体异样前往医院检查，医院通过“细胞病理学”检查，确定王小姐罹患“甲状腺癌”。之后王小姐遵行医嘱做了消融手术治疗，并随即向某保险公司申请理赔。

　　不料，某保险公司却表示，保险合同有明确约定，理赔的前提条件是进行“组织病理学”检查，而王小姐采用的是“细胞病理学”检查，明显不符合合同约定，由此拒绝理赔。王小姐遂一纸诉状将某保险公司起诉至人民法院。

　　审理中，王小姐向人民法院提交相关证据，包括国家卫生健康委办公厅于2022年发布的《关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知》，其中甲状腺癌诊疗指南（2022年版本）中示明：“由于FNA（即细胞病理学检查方式）在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺（即组织病理学检查方式）一般不作为常规检查，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用。”

　　王小姐认为，保险合同所适用的“组织病理学”检查方式已非确诊甲状腺癌的“首选”或“必须”手段，在现实的应用范围已大幅缩小。对于投保人来说，在患有重大疾病时，往往会相信医疗机构的专业意见，选择当前最为推荐的检查和治疗方式，使自己得到有效治疗。现被告公司以此为由拒赔，系以格式条款限制、排除原告方主要权利。

　　某保险公司辩称，合同关于“恶性肿瘤-轻度”的定义中，对“组织病理学”检查作出明确界定和要求，严格区分于“细胞病理学”检查。原告主张所患疾病缺乏组织病理学诊断支撑，不符合合同约定的确诊标准，因此原告主张的事由属于合同约定的免责事由。

　　人民法院裁判

　　普陀区人民法院经审理认为，原告王小姐的病情已经医院检查，确诊为甲状腺癌，并进行了相应的消融治疗，诊断结论符合保险合同有关该疾病的理赔条件，上述疾病在保险期间确诊，且属于合同约定的保障范围。对比被告抗辩的合同约定的检查方式，明显原告采取的方式技术更为先进，对人体的损害相对更小，更符合现在的医学诊断标准，故被告仅以诊断方法不符合保险合同约定为由拒绝赔付，显然缺乏合同及法律依据。

　　最终，普陀区人民法院支持了原告王小姐的诉讼请求，判决某保险公司赔付轻症保险金30000元、继续承担保险责任并豁免剩余各期保险费。现本案判决已生效。

　　法官说法

　　保险的核心价值在于风险分担与权益保障。本案中，保险公司若机械适用相对滞后的技术标准，不仅违背“最大诚信原则”，更可能使被保险人在疾病康复后陷入经济困境。司法裁判需平衡合同严守与实质公平，通过明确规则、强化监管、优化服务和提升信任，为医疗保险行业的健康发展提供保障。

　　一、保险合同设定应与科技发展同频

　　人身保险合同具有长期性，而医疗技术的发展日新月异。案涉的保险合同成立在2021年，王小姐在2024年确诊甲状腺癌并进行手术时，相关诊断标准已经作出了更新。在医疗技术已进步迭代的情况下，保险公司坚持以新型诊断检查不符合合同约定为由拒绝赔付，缺乏合理性和正当性。

　　事实上，保险合同确定的检查标准是在当时医疗技术条件下对该种疾病诊断方式的描述，其目的在于确定疾病的准确性，但不能将理赔条件锁定在某一具体、可能已滞后的技术手段上。

　　司法实践中通常认为，保险公司在保险产品中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术的发展趋势。滞后条款不应成为被保险人获得理赔的障碍，也不应该成为医学技术进步在保险领域应用的“绊脚石”。

　　二、保险理赔条款须坚持以人为本理念

　　长期人身保险合同具有射幸性特征，与此同时医学技术又在快速迭代，保险公司设计制作长期人身保险合同，特别是涉及重疾险的过程中，应当避免“惰性”，不能仅做合同的机械执行者，应当树立以人为本的理念，主动履行社会责任，定期审视和评估合同条款。特别是涉及医疗诊断、治疗标准的部分，需主动核查诊疗规范变化，确保保险产品与医学发展、临床指南同步，而非将风险转嫁于投保人。

　　法条链接

　　一、《中华人民共和国民法典》

　　第五百零九条  当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

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　　二、《中华人民共和国保险法》

　　第二十三条  保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

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